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病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
个人史：（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、过敏情况、住院号等项由医师填写。复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅助助检查结果，诊断及意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断，处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。